به نام خدا

پرسشنامه پیشنهاد طرح

ستاد توسعه فناوریهای حوزه آب و انرژی

"عنوان طرح"

ارائه دهنده:

ویرایش:

تاریخ:

کلیات طرح

عنوان طرح پیشنهادی:

عنوان به زبان فارسي:

عنوان به زبان انگليسي:

ماهیت طرح:

بنیادی: (فاز مطالعاتی، آنالیز بازار، رقبا، بررسی الزامات و استانداردهای محصول)

کاربردی : (تهیه مشخصات فنی، محاسبات، فرمولاسیون و شبیهسازی و بررسی امکانپذیری فنی)

توسعه‌ای: ( طراحی محصول برحسب مشخصات هدف، تدوین طرح تولید، تست و صحهگذاری براساس استانداردها )

صنعتی : ( تدوین فرایند تولید نهایی، نهاییکردن زنجیره تامین، تستهای عملکردی، دوام و کیفیت، بازاریابی محصول)

مقیاس طرح:

آزمایشگاهی پایلوت صنعتی

مدت اجرا (ماه):

تاریخ شروع (سال، ماه، روز): تاریخ خاتمه (سال، ماه، روز):

اعتبار موردنیاز (ریال که به حروف نوشته شود):

1-6 - تسهیلات بلاعوض

مشخصات مجري/ همكاران اصلي پروژه:

2-1- نام و نام خانوادگي:	بعنوان: مجري همكاران اصلي

2-2- مدرك تحصيلي:

2-3- آدرس، تلفن و نمابر محل كار:

2-4- آدرس، تلفن منزل/ تلفن همراه:

2-5- آدرس پست الكترونيكي:

2-6- خلاصه سوابق علمي ، تخصصي و تحقيقاتي:

2-6-1- مدارج تحصيلي و تخصصي ( كارشناسي و بالاتر ):

رديف	درجه تحصيلي	رشته تحصيلي	نام موسسه محل تحصيل	كشور محل تحصيل	سال دريافت
1
2

2-6-2- اهم فعاليتهاي تحقيقاتي پايان يافته و يا در حال اجراء و تأليفات در ارتباط با موضوع پروژه( حتماً ذكر گردد):

2-6-3- اهم فعاليتهاي صنعتي پايان يافته و يا در حال اجرا(حتماً ذكر گردد):

اينجانب ………….......... بدينوسيله مراتب فوق را تأييد نموده و بعنوان مجري/ همكار اصلي در پروژه حاضر، فعاليت خواهم داشت، همچنین به عنوان مجری طرح، متعهد می‌شوم که تاکنون این طرح را به ارگان/سازمان/نهاد و... (دولتی/غیردولتی) دیگری ارائه ننموده و در حال حاضر تحت داوری نمی‌باشد.

محل امضاء:

( امضاء مجري و همكاران پروژه ضروري مي باشد)

خلاصه فنی طرح: (حداقل یک صفحه)

3-1- اهداف طرح (خرد و کلان): (حداقل یک صفحه)

3-2- ضرورت اجرای طرح: (حداقل یک صفحه)

3-3- فرضیه‌های طرح(در صورت لزوم):

3-4- مراحل انجام طرح: (حداقل یک صفحه)

3-5- سابقه اجرائي يا طرحهای مشابه در ايران يا خارج از كشور با ذكر ماخذ:

3-6- فناوریهای که قرار است در طرح مورد نظر توسعه یابند، را با جزئیات شرح دهید.

3-7- درخت فناوری را تا حد امکان ترسیم نمایید.

3-8- آیندهنگاری فناوری و وضعیت تولید محصول چگونه است؟

3-9- تولیدکنندگان داخلی(در صورت وجود) و بین المللی را نام ببرید و وضعیت کنونی آنها را شرح دهید.

3-10-مشتریان یا بهرهبرداران داخلی محصول نهایی را مشخص نمایید.(درضمن اگر در حال حاضر با مشتریان/ بهرهبرداران قرارداد فروش محصول امضا نمودهاید یا وارد مذاکره شدهاید، بیان نمایید.)

3-11- در صورت تولید محصول، بازار محصول مورد نظر در کشور در 5 سال، 10 سال و آینده 30 سال بعد کشور(میزان تقاضای بازار داخلی) چگونه خواهد بود؟ در توضیحات به میزان تقاضای منطقهای و جهانی اشاره نمایید.

3-12- مدل توسعه صنعتی محصول مورد نظر چگونه است؟

3-13- استانداردهای مورد نیاز داخلی و بینالمللی طرح را بیان نمایید.

3-14- مجوزها و پروانههای موردنیاز برای تولید محصول نهایی را بهمراه دستگاه های مرتبط را شرح دهید.

3-15- آيا يك گروه برجسته مركب از محققان دانشگاهي، صنعت و دولت برروي اين طرح كار خواهند كرد؟ و چرا اين افراد بهترين افراد دارای صلاحيت‌ برای اجرای این طرح میباشند؟ چه دلايلي وجود دارد كه باور دارید اين گروه براي اين طرح مي‌تواند حمايت دولت را براي پشتيباني کسب نماید؟

3-16-آیا شركاي بين‌المللي در اجرای طرح در نظر گرفته شده است؟ چه كساني هستند و چه نقشي در مديريت و اجرای طرح دارند؟

3-17- نقش اجرای طرح در تحقق اقتصاد دانش بنیان بر مبنای محورهای آن چیست؟

3-18- با اجرای این طرح چه میزان صرفهجویی ارزی برای کشور ایجاد میشود؟

3-19- عنوان محصول/ محصولات و یا خدمات حاصل از اجرای طرح و ظرفیت تولید:

ردیف	نام محصول	نوع/فرمولاسیون/بستهبندی	ظرفیت تولید	پیش بینی قیمت فروش هر واحد در بازار	پیش بینی زمان پیش تولید	پیش بینی زمان تولید

در این قسمت به موارد زیر حتما پاسخ داده شود.

مشخصات دقیق فنی محصول نهایی طرح را از نظر کمی و کیفی بیان نمایید.

میزان درصد ساخت داخل(بومی شده) و ساخت خارج را در محصول نهایی با جزییات مشخص نمایید.

شرح خدمات، زمان‌بندی و فازبندی طرح+ نحوه تزریق هزینه
خروجی های هر فاز	ماه	میزان سرمایه مورد نیاز	شرح فعالیت	فاز
12	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
1
2
3

تکمیل این جدول با جزییات حداقل دو سطح برای هر فاز و ارائه زمانبندی اجرا الزامی میباشد.

هزینه‌ها

5-1- هزينه هاي پرسنلي اعم از مجري و همكاران:

ردیف	نام و نامخانوادگی	میزان تحصیلات	نوع همکاری	ساعات همکاری در ماه	هرینه نفر ساعت (ریال)	هزینه نیروی انسانی در ماه (ریال)
کارشناسی	کارشناسی ارشد	دکترا	رسمی	قراردادی	از صنعت
1
2
3
4
جمع کل هزینههای پرسنلی (ریال):

5-2- هزينه مسافرتهاي ضروري ( اعم از هزينه بليط، اسكان، غذا، حمل و نقل، حق مأموريت و ...) :

هزينه ( ريال )	نفر روز	تعداد افراد	منظور از مسافرت	مقصد	رديف
1
2
جمع كل ( ريال ):

5-3- هزينه دستگاهها، وسايل و مواد مورد نيازكه بايد از محل اعتبار پروژه خريداري شوند :

قيمت كل	قيمت واحد	تعداد	محل تأمين	سرمايه اي	مصرفي	نام دستگاه، وسيله يا مواد	رديف
دلار	ریال	دلار	ریال	خارج	داخل
1
2
جمع كل (ریال)

تذكر : هزينه تجهيزاتي از قبيل رايانه، چاپگر، CD، ديسكت و ... برعهده سازمان مجري است. دستگاهها و تجهیزات آزمایشگاهی که از طریق شبکه آزمایشگاهی فناوری راهبردی (www.labsnet.ir) موجود و آماده ارائه خدمات است، نمیتواند در جدول فوق ارائه شود.

5-4- آيا براي پيشبرد پروژه ، نياز به همكاري با مؤسسات ديگر مي باشد؟( به جزء سازمان مجري و كارفرما)

بلي	خير

نام مؤسسه : نوع همكاري:	سهم مشارکت (ريال):

5-5- هزينه هاي ديگر :

هزينه (ريال )	نوع هزينه ها*	رديف
تكثير اوراق ، تايپ و تهيه گزارشها و مراجع	1
جمع كل(ريال):

نکته: سقف هزینههای این بخش (به جز مواردی که قابل توجیه باشد)، 5 درصد مبلغ کل پروژه میباشد.

5-6- كل هزينه ها :

هزينه ( ريال )	نوع هزينه	رديف
پرسنلي	1
مسافرتهاي ضروري	2
وسايل و مواد مورد نياز	3
هزينه هاي ديگر (جزئیات ارائه شود)	5
جمع کل هزينه هاي پروژه (ريال ):

5-7- در برنامهریزی مالی میزان مشارکت مالی مجری، سرمایه گذار(در صورت وجود) و سهم معاونت را مشخص نمایید.

سهم معاونت(ریال)	سهم بهره بردار یا سرمایه گذار (ریال)	سهم مجری(ریال)

مــلاحــظات:

از پذیرش و بررسی طرح‌های فاقد امضا (الکترونیک) معذوریم.

تكميل اين پرسشنامه دليل بر تصويب طرح نمي باشد.

مجري پروژه صحت مندرجات اين پرسشنامه را تأييد مي نمايد.

مجری متعهد میگردد پیوست فرهنگی، اقتصادی، زیست محیطی و پدافند غیرعامل را برای طرح مذکور تدوین نماید.

اینجانب ……………….…………… به عنوان مجری طرح، متعهد می‌شوم که تاکنون این طرح را به ارگان/سازمان/نهاد و... (دولتی/غیردولتی) دیگری ارائه ننموده و در حال حاضر تحت داوری نمی‌باشد.

امضاء مجري: تاريخ :

( امضاء مجري ضروري مي باشد)